Μεθοδος |
Αντιπηκτικό |
Αναγκαιότητα |
Ανοσοφαινότυπος |
EDTA/Heparin |
Υποχρεωτικός |
Καρυοτυπική Ανάλυση |
Heparin |
Υποχρεωτική |
FISH |
EDTA |
Επικουρική |
Μοριακές |
EDTA/Heparin |
Υποχρεωτικές |
CML: Ταξινόμηση
Σύμφωνα με την ταξινόμηση της WHO, η χρονία μυελογενής λευχαιμία (CML) αποτελεί ένα μυελοϋπερπλαστικό νεόπλασμα και χαρακτηρίζεται από την παρουσία της BCR::ABL1 αναδιάταξης. Χωρίς θεραπεία, η νόσος ακολοθουθεί μία διφασική ή τριφασική πορεία. Σύμφωνα με τη WHO 2022 η χρόνια φάση (CP-CML) και η βλαστική φάση ("blast crisis"; BP-CML) διαφοροποιούνται ως οι ουσιώδεις φάσεις της νόσου (WHO 2022).
CML: Διαγνωστικές μέθοδοι και συσχέτισή τους
Ανοσοφαινότυπος
Ο ανοσοφαινότυπος δεν αποτελεί μέρος της διαγνωστικής προεργασίας ρουτίνας για τη CML στην αρχική διάγνωση ή στην ύφεση. Ωστόσο, είναι σημαντικός στην περίπτωση της βλαστικής φάσης (BP) ώστε να διαφοροποιήσει τη μυελική από τη λεμφική BP. (Πίνακας 2).
Χρωμοσωμική ανάλυση
Η παρουσία του χρωμοσώματος Philadelphia ή καλύτερα της BCR::ABL1 αναδιάταξης καθορίζει τη χρονία μυελογενή λευχαιμία.
Στο 90% των ασθενών με CML, υπάρχει ένα χρωμόσωμα Philadelphia, που προκύπτει από την αμοιβαία αντιμετάθεση μεταξύ του μακρού σκέλους του χρωμοσώματος 9 και του μακρού σκέλους του χρωμοσώματος 22 (t(9;22)(q34;q11)). Οι υπόλοιποι ασθενείς εμφανίζουν είτε ποικίλες αντιμεταθέσεις (Marzocchi et al. 2011) ή έναν άσημο καρυότυπο (Hagemeijer et al. 1993). Ακόμη και με άσημο καρυότυπο, ένα υβριδικό γονίδιο του ABL1 (Abelson) γονιδίου (9q34) και του BCR (breakpoint cluster region) γονιδίου (22q11) ανευρίσκεται σε μοριακό επίπεδο.
Η παρουσία επιπρόσθετων χρωμοσωμικών ανωμαλιών πέραν της t(9;22) στη διάγνωση ή κατά την πορεία της νόσου μπορεί να επηρεάσει την πρόγνωση. Οι τρέχουσες συστάσεις του ELN διακρίνουν "high-risk" και "low-risk" επιπρόσθετες ανωμαλίες. Οι "high-risk" ανωμαλίες περιλαμβάνουν: Τρισωμία 8 και 19, επιπρόσθετο χρωμόσωμα Philadelphia, i(17q), -7/del(7q), ανωμαλίες του 11q23 και 3q26.2, και σύμπλοκος καρυότυπος. Όλες οι υπόλοιπες επιπρόσθετες ανωμαλίες ανήκουν στη "low-risk" ομάδα. Ο έλεγχος για επιπρόσθετες ανωμαλίες ενδείκνυται στην αρχική διάγνωση, στην αποτυχία/αντίσταση στη θεραπεία και σε υποψία προόδου νόσου (Πίνακας 2) (Hochhaus et al. 2020).
Το εύρημα κλωνικών χρωμοσωμικών ανωμαλιών σε Philadelphia-αρνητικούς κλώνους υπό θεραπεία με αναστολείς τυροσινικής κινάσης (ΤΚΙs) πρέπει να διακριθεί από τις παραπάνω αναφερόμενες επιπρόσθετες χρωμοσωμικές ανωμαλίες. Τέτοιες αλλαγές φαίνεται να είναι προγνωστικά δυσμενείς όταν ο Philadelphia-αρνητικός κλώνος εμφανίζει περισσότερες ανωμαλίες από μια απλή απώλεια του Υ χρωμοσώματος (Issa et al. 2017). Ιδιαίτερα, ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά επί παρουσίας μονοσωμίας 7 ή κυτταροπενιών ή δυσπλασίας, καθώς έχει παρατηρηθεί σε μεμονωμένες περιπτώσεις συσχέτιση με την ανάπτυξη MDS ή AML (Groves et al. 2011, Issa et al. 2017).
Fluorescence in situ hybridisation (FISH)
Η FISH ανάλυση μπορεί να επιβεβαιώσει ή να αποκλείσει την παρουσία της BCR::ABL1 αναδιάταξης μέσα σε 24 ώρες. Χρησιμοποιώντας τη FISH σε διαμεσοφασικούς πυρήνες, 100 με 200 κύτταρα μπορούν να ελεγχθούν για την παρουσία της BCR::ABL1 αναδιάταξης. Ακόμη και σε ασθενείς με CML χωρίς χρωμόσωμα Philadelphia (Ph-), η διάγνωση μπορεί να επιβεβαιωθεί με αυτήν την τεχνική – σε αυτήν την περίπτωση η ανάλυση FISH είναι επιτακτική σύμφωνα με τις οδηγίες του ELN (Πίνακας 2) (Hochhaus et al. 2020). Επιπλέον, η FISH μπορεί να χρησιμοποιηθεί ώστε να επιβεβαιώσει την κυτταρογενετική ανταπόκριση στη θεραπεία τόσο σε διαμεσοφασικούς όσο και σε μεταφασικούς πυρήνες (Πίνακας 2). Η FISH μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί στον έλεγχο ειδικά συγκεκριμένων "high-risk" επιπρόσθετων ανωμαλιών. Τα panel συμπεριλαμβάνουν ιχνηθέτες για την ανίχνευση τρισωμίας 8 και 19, ισοχρωμοσώματος 17q, έλλειψης χρωμοσώματος 7 ή 7q31 έλλειψης, όπως και της MECOM αναδιάταξης (3q26) και της KMT2A αναδιάταξης (11q23).
Μοριακή γενετική
Η μοριακή γενετική με τις μεθόδους της PCR και του sequencing κατέχει κεντρική θέση στη διαγνωστική της CML. Συγχρόνως, εκτός από τη διάγνωση (ανίχνευση του BCR::ABL1 υβριδικού γονιδίου και τον καθορισμό του τύπου του μεταγράφου), οι διαγνωστικές αυτές μέθοδοι χρησιμοποιούνται πλέον ως ρουτίνα τόσο στην παρακολούθηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία όσο και στον προσδιορισμό μεταλλάξεων αντίστασης στην περίπτωση αποτυχίας της θεραπείας.
Παρακολούθηση ανταπόκρισης στη θεραπεία
Η μέθοδος-κλειδί για την ποσοτικοποίηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία είναι η εξαιρετικά ευαίσθητη (10-5) real-time PCR. Η έκφραση του BCR::ABL1 ποσοτικοποιείται σε σχέση με ένα γονίδιο αναφοράς (συνήθως ABL1). Για λόγους τυποποίησης και συγκρισιμότητας, τα αποτελέσματα εκφράζονται ως % BCR::ABL1/ABL1 σύμφωνα με την International Scale (IS). Αυτό επιτρέπει την εκτίμηση της μοριακής ανταπόκρισης (MR) και την καθιέρωση προκαθορισμένων οροσήμων όπως η μείζων μοριακή ανταπόκριση (MMR) (Πίνακας 1) (Cross et al. 2015). Μία βαθειά μοριακή ανταπόκριση επιτυγχάνεται ξεκινώντας από MR4 (Hochhaus et al. 2020).
Πίνακας 1: Κριτήρια μοριακής ανταπόκρισης (according to Cross et al. 2015), supplemented according to Hochhaus et al. 2020
Response |
% BCR::ABL1/ABL1 (International scale) |
Log reduction based on the IRIS baseline |
Minimum number of ABL1 copies (sensitivity) |
MMR |
≤0.1000 |
3 |
10 000 * |
MR4 |
≤0.0100 |
4 |
10 000 * |
MR4.5 |
≤0.0032 |
4.5 |
32 000 |
MR5 |
≤0.001 |
5 |
100 000 |
* Each value of the duplicate measurement must be at least 10,000, otherwise no MR status may be assigned.
Τα κριτήρια μοριακής ανταπόκρισης είναι ουσιώδη για τον θεραπευτικό σχεδιασμό, που σήμερα περιλαμβάνει επίσης την πιθανότητα ύφεσης χωρίς θεραπεία. Προαπαιτούμενο για τη διακοπή ενός TKI είναι η βαθειά μοριακή ύφεση για αρκετά χρόνια. Επιπρόσθετα κριτήρια δίνονται στις συστάσεις του ELN (Hochhaus et al. 2020). Περίπου μισοί ασθενείς παραμένουν σε ύφεση μετά τη διακοπή του TKI (Onkopedia, 2018). Η ευαίσθητη μοριακή γενετική παρακολούθηση είναι ουσιώδης τόσο ως προς την εκτίμηση της καταλληλότητας για διακοπή της αγωγής με TKI όσο και ως προς την ανίχνευση μοριακών υποτροπών σε πρώιμο στάδιο (White et al. 2022).
Έλεγχος μεταλλάξεων σε περίπτωση αντίστασης στη θεραπεία
Υπό αγωγή με TKI υπάρχει ο κίνδυνος της αντίστασης στο TKI στην περίπτωση που η έκφραση του BCR::ABL1 αυξάνει και πάλι. Στην περίπτωση αυτή θα πρέπει να διενεργείται sequencing για BCR::ABL1 μεταλλάξεις. Δεδομένου ότι συγκεκριμένες μεταλλάξεις προσφέρουν αντίσταση σε συγκεκριμένους αναστολείς τυροσινικής κινάσης, ενώ άλλοι ΤΚΙs μπορεί να συνεχίσουν να είναι αποτελεσματικοί, ο ακριβής προσδιορισμός της μετάλλαξης είναι σημαντικός για περαιτέρω θεραπευτικές αποφάσεις (including Hochhaus et al. 2020). Έτσι, οι μοριακές γενετικές υπηρεσίες συμπεριλαμβάνουν έλεγχο για πιθανές BCR::ABL1 μεταλλάξεις στην περίπτωση αντίστασης σε ανταγωνιστικούς αναστολείς τυροσινικής κινάσης (όπως το imatinib) όπως και στον αλλοστερικό ΤΚΙ asciminib.
Πίνακας 2: Διαγνωστική της CML (with modification according to Hochhaus et al. 2020)
Method |
Time point |
|||
|
At diagnosis |
Follow-up |
Therapy failure/Resistence |
(suspected) progression |
Cytomorphology |
x |
x every 2 weeks until complete hematological remission, more often in case of hematological toxicity |
- |
x determination of blast percentage |
Immunophenotyping |
- |
- |
- |
Differentiation between myeloid and lymphoid blasts |
Chromosome analysis (Bone marrow) |
x detection of philadelphia chromosome, detection/exclusion of additional chromosomal abnormalities |
- |
x detection/exclusion of additional chromosomal abnormalities |
x detection/exclusion of additional chromosomal abnormalities |
FISH |
(x) in Ph-negative cases |
(x) for atypical BCR::ABL1 transcripts |
- |
- |
Molecular genetics |
x qualitative PCR to detect the BCR::ABL1 fusion and determination of the transcript type; optional: RQ-PCR |
x RQ-PCR every 3 months, even after reaching MMR |
x mutation analysis of the ABL1 kinase domain |
x mutation analysis of the ABL1 kinase domain |