Μεθοδος |
Αντιπηκτικό |
Αναγκαιότητα |
Ανοσοφαινότυπος |
EDTA/Heparin |
Υποχρεωτικός |
Καρυοτυπική Ανάλυση |
Heparin |
Υποχρεωτική |
FISH |
EDTA |
Υποχρεωτική |
Μοριακές |
EDTA/Heparin |
Υποχρεωτικές |
ALL: Ταξινόμηση
Σύμφωνα με την ταξινόμηση της WHO, η ALL, μαζί με το λεμφοβλαστικό λέμφωμα, αποτελούν πρόδρομα νεοπλάσματα των Β- ή Τ- κυττάρων, με την ανίχνευση άνω του 25% βλαστών στον μυελό των οστών να διαφοροποιεί την ALL από το λεμφοβλαστικό λέμφωμα (Swerd et al. 2017). Η ταξινόμηση σε υποομάδες (Εικόνα 1) βασίζεται κυρίως σε κυτταρογενετικά και μοριακά κριτήρια (Alaggio et al. 2022). Κλινικά σημαντική είναι και η ανοσοφαινοτυπική ταξινόμηση σύμφωνα με το EGIL, η οποία αποτελεί τη βάση για την ταξινόμηση των ανοσολογικών υποτύπων από την ομάδα μελέτης GMALL, οι οποίοι σχετίζονται με συγκεκριμένες κλινικές και κυτταρογενετικές ανωμαλίες.
Εικόνα. 1: Ταξινόμηση της ALL σύμφωνα με τη WHO (Alaggio et al. 2022) και το GMALL/EGIL. B-ALL (Β-λεμφοβλαστική λευχαιμία/λέμφωμα) και T-ALL (Τ-λεμφοβλαστική λευχαιμία/λέμφωμα).
B-ALL
Ανοσοφαινότυπος στη B-ALL
Ο ανοσοφαινότυπος επιτρέπει την κατηγοριοποίηση των ALL στη Β- ή Τ-κυτταρική σειρά και τον προσδιορισμό του βαθμού διαφοροποίησης, στον οποίο βασίζεται η ταξινόμηση EGIL (Πίνακας 1). Η διαγνωστική επιβεβαίωση του ανοσοφαινοτυπικού υποτύπου έχει κλινική σημασία στη διαστρωμάτωση κινδύνου των ασθενών και στη λήψη θεραπευτικών αποφάσεων. Επιπλέον, ο ανοσοφαινότυπος χρησιμοποιείται για τον έλεγχο της αποτελεσματικότητας της θεραπείας με τον προσδιορισμό της μετρήσιμης υπολειπόμενης νόσου (MRD), ειδικά επί απουσίας μοριακών δεικτών.
Πίνακας 1: Ταξινόμηση της Β-ALL σύμφωνα με το EGIL
B-precursor-ALL |
|||
Antigen |
Pro-B-ALL |
c-ALL |
Pre-B-ALL |
cCD22* |
+ |
+ |
+ |
CD79a |
+ |
+ |
+ |
CD19 |
+ |
+ |
+ |
CD24 |
+/- |
+ |
+ |
CD20 |
-/(+) |
+/- |
+/- |
slg* |
- |
- |
- |
CD20 |
- |
-/+ |
-/+ |
CD10 |
- |
+ |
+/- |
HLA-DR |
+ |
+ |
+ |
CD34 |
+ |
+ |
- |
*c: cytoplasmic; s: "surface", membrane-bound
Χρωμοσωμική ανάλυση στη B-ALL
Ο καρυότυπος είναι απαραίτητος στην ταξινόμηση του νοσήματος σύμφωνα με τη WHO. Ωστόσο, η προγνωστική σημασία των κυτταρογενετικών ευρημάτων είναι ακόμη πιο σημαντική (Πίνακες 2, 3).
Ειδικότερα, η αντιμετάθεση t(9;22) ή t(4;11), που ορίζονται ως δυσμενείς προγνωστικοί παράγοντες στην ομάδα μελέτης GMALL, επηρεάζουν τη θεραπευτική στρατηγική στη B-ALL. Οι ασθενείς με υποδιπλοειδία έχουν επίσης δυσμενή πρόγνωση, ενώ η υπερδιπλοειδική ALL σχετίζεται με καλή πρόγνωση.
Πίνακας 2: Επαναλαμβανόμενες χρωμοσωμικές ανωμαλίες στην ALL ενηλίκων
Chromosomal aberration |
Phenotype |
Genes |
Frequency |
Prognosis |
t(1;19)(q23;p13) |
Pre-B-ALL |
TCF3::PBX1 |
3% |
Δυσμενής * |
t(4;11)(q21;q23) |
Pro-B-ALL |
KMT2A::AFF1 (MLL-AF4) |
6% |
Δυσμενής |
t(6;11)(q27;q23) |
B-ALL |
KMT2A::MLLT4 |
< 1% |
Δυσμενής |
t(8;14)(q11;q32) |
Pre-B-ALL |
IGH::CEBPD |
< 1% |
Δυσμενής |
t(9;11)(p21;q23) |
Pro-, Pre-B-ALL |
KMT2A::MLLT3 |
< 1% |
Δυσμενής |
t(9;22)(q34;q11) |
c-ALL |
BCR::ABL1 |
25-30% |
Δυσμενής |
10p12/11q23 |
Pro-, Pre-B |
KMT2A::MLLT10 |
< 1% |
Δυσμενής |
t(11;19)(q23;p13) |
Pro-, Pre-B-ALL |
KMT2A::MLLT1 |
1% |
Δυσμενής |
t(12;21)(p13;q22) |
Pre-B-ALL |
ETV6::RUNX1 |
< 1% |
Ευνοϊκή |
t(14;14)(q11;q32) |
Pre-B-ALL |
IGH::CEBPE |
< 1% |
Δυσμενής |
t(14;19)(q32;q13) |
Pre-B-ALL |
IGH::CEBPA |
< 1% |
Δυσμενής |
t(14;20)(q32;q13) |
Pre-B-ALL |
IGH::CEBPB |
< 1% |
Δυσμενής |
t(17;19)(q22;p13) |
Pre-B-ALL |
TCF3::HLF |
< 1% |
Δυσμενής |
9p |
Pre-B-ALL |
CDKN2A |
15% |
- |
* βελτίωση μέσω πιο εντατικής θεραπείας
Πίνακας 3: Αριθμητικές Χρωμοσωμικές Ανωμαλίες στην ALL (σύμφωνα με τους Heim & Mitelman 2015)
Ploidy group |
Chromosome number |
Phenotype |
near haploidy |
25-29 |
c-, Pre-B-ALL |
low hypodiploidy |
30-39 |
c-, Pre-B-ALL |
high hypodiploidy |
42-45 |
B-ALL |
high hyperdiploidy |
51-65 |
c-, Pre-B-ALL |
Οι high hyperdiploid ALL δείχνουν ένα χαρακτηριστικό μοτίβο απόκτησης των χρωμοσωμάτων 4, 6, 10, 14, 17, 18 και 21 και του χρωμοσώματος Χ. Οι ασθενείς με low hypodiploid καρυότυπο παρουσιάζουν συνήθως απώλειες των χρωμοσωμάτων 3, 7, 13, 15, 16 και 17.
Fluorescence in situ hybridization (FISH) στη B-ALL
H FISH χρησιμοποιείται συχνά, πλέον της κλασσικής χρωμοσωμικής ανάλυσης, για την επιβεβαίωση ανιχνευόμενων ανωμαλιών και για τη δημιουργία μιας βάσης για την ανίχνευση υπολειπόμενης νόσου μετά από θεραπεία.
Μοριακά ευρήματα στη B-ALL
Η μοριακή γενετική (Πίνακας 4) επιτρέπει, μεταξύ άλλων, τον εντοπισμό ομάδων υψηλού κινδύνου που φέρουν την αντιμετάθεση t(9;22)(q34;q11) ή t(4;11)(q21;q23) με ανίχνευση του αντίστοιχου υβριδικού μεταγράφου BCR::ABL1 or KMT2A::AFF1 (προηγούμενα: MLL::AF4).
Πίνακας 4: Κοινά επαναλαμβανόμενα υβριδικά γονίδια στη B-precursor ALL
Cytogenetic |
Fusion gene |
Subtype |
Frequency |
|
Children |
Adults |
|||
t(1;19)(q23;p13) |
TCF3::PBX1 |
Pre-B-ALL |
5-6% |
3% |
t(4;11)(q21;q23) |
KMT2A::AFF1 |
Pro-B-ALL |
2% |
6% |
t(11;19)(q23;p13) |
KMT2A::MLLT1 |
Pro-B-ALL, Pre-T-ALL |
< 1% |
< 1% |
t(9;22)(q34;q11) |
BCR::ABL1 |
c-, Pre-B-ALL |
2-5% |
25-30% |
t(12;21)(p13;q22) |
ETV6::RUNX1 |
c-ALL |
10-20% |
< 1% |
Επιπροσθέτως, η τρανσκριπτωμική ανάλυση (RNA-Seq) μπορεί να χρησιμοποιηθεί στον χαρακτηρισμό του προφίλ γονιδιακής έκφρασης, όπως στην περίπτωση της BCR::ABL1-like υποομάδας, επιτρέποντας την ταυτοποίηση πιθανών θεραπευτικών στόχων.
Άνω των 60% των BCR::ABL1-θετικών B-precursor ALL ή BCR::ABL1-like ALL έχουν συγχρόνως έλλειψη του IKZF1 γονιδίου, οδηγώντας σε ακόμη δυσμενέστερη πρόγνωση (Mullighan et al. 2008, Martinelli et al. 2009, van der Veer et al. 2014). Ένας επιπρόσθετος δυσμενής προγνωστικός παράγοντας, ειδικά όταν επηρεάζονται και τα δύο αλλήλια, είναι οι μεταλλάξεις του TP53 γονιδίου. Αυτές παρατηρούνται συχνότερα στη low hypodiploid ALL ή σε MYC αναδιατάξεις (Stengel et al. 2014).
T-ALL: Διαγνωστικές μέθοδοι και συσχέτισή τους
Ανοσοφαινότυπος στην T-ALL
Με τη βοήθεια του ανοσοφαινοτύπου η ALL ταξινομείται στη Β- ή Τ-κυτταρική σειρά και προσδιορίζεται ο βαθμός διαφοροποίησης. Αυτή είναι και η βάση της EGIL ταξινόμησης. (Πίνακας 5).
Η επιβεβαίωση της διάγνωσης του ανοσοφαινοτυπικού υποτύπου επιπλέον έχει κλινική σημασία στη διαστρωμάτωση κινδύνου των ασθενών, καθώς και στη λήψη θεραπευτικών αποφάσεων.
Η ανάλυση αυτή χρησιμοποιείται επίσης ως έλεγχος αποτελεσματικότητας της θεραπείας με τον προσδιορισμό της μετρήσιμης υπολειπόμενης νόσου, ειδικά επί απουσίας μοριακών δεικτών.
Πίνακας 5: Ανοσοφαινοτυπική ταξινόμηση της T-precursor ALL σύμφωνα με το EGIL
T-precursor ALL |
||
Pro-T-ALL |
cCD3*, CD7, (CD10), (HLA-DR), (CD34), (TdT) |
|
Pre-T-ALL |
cCD3*, CD7, CD2 or CD5 (in >75% of blasts and highly expressed), CD4-CD8- or CD4+CD8+ (“double negative” or “double positive”), (CD10), (HLA-DR), (CD34), TdT |
|
Cortical T-ALL |
cCD3*, (sCD3*), CD7, CD5, CD2, CD1a, CD4+CD8+, (CD10), TdT |
|
Mature T-ALL |
sCD3*, CD7, CD5, CD2, CD4 oder CD8, (TdT) |
|
ETP-ALL |
CD7, CD8-, CD1a-, CD5 (<75% of blasts and weakly expressed), CD34**, KIT**, HLA-DR**, CD13**, CD33**, CD11b**, CD65** |
|
*c: cytoplasmic, detectable inside the cell; s: "surface", detectable on the cell surface; ** often positive for one or more myeloid markers/stem cell markers
Χρωμοσωμική ανάλυση στην T-ALL
Η T-ALL εμφανίζεται με συχνότητα 15% στην παιδική ALL και 25% σε ενήλικες ασθενείς με ALL και χαρακτηριστικά επηρεάζει τους άνδρες συχνότερα από τις γυναίκες. Οι χρωμοσωμικές ανωμαλίες μπορούν να ανιχνευθούν στο 50-70% των ασθενών με Τ- ALL. Οι πιο συνηθισμένες κυτταρογενετικές ανωμαλίες αποτελούν μετατοπίσεις που σχετίζονται με ανώμαλη έκφραση ογκογόνων μεταγραφικών παραγόντων. Με βάση το εμπλεκόμενο ογκογονίδιο, η T-ALL μπορεί να ταξινομηθεί σε μοριακές υποομάδες (Πίνακας 6). Επιπλέον, εκτός από τις κοινές μεταβολές του αριθμού των αντιγράφων, όπως έλλειψη 9p (65-70%) και 6q (20-30%), παρατηρούνται και άλλες επαναλαμβανόμενες ανωμαλίες που δεν είναι ειδικές για την υποομάδα (Πίνακας 7).
Πίνακας 6: Επαναλαμβανόμενες χρωμοσωμικές ανωμαλίες στην T-ALL που καθορίζουν υποομάδες
Molecular subtype |
Chromosomal aberration |
Genes |
Frequency |
TLX1 |
t(10;14)(q24;q11) |
TLX1::TRAD |
5-10% |
TLX1 |
t(7;10)(q34;q24) |
TRB::TLX1 |
<1% |
TLX3 |
t(5;14)(q35;q32) |
TLX3::BCL11B |
20% (children), rare in adults |
TAL1 |
t(1;14)(p32;q11) |
TRAD::TAL1 |
3% |
TAL1 |
del(1p32) |
STIL::TAL1 |
9-26% |
HOXA |
inv(7)(p15q34) |
HOXA::TRB |
3% |
HOXA |
del(9)(q34q34)/t(9;9)(q34;q34) |
SET::NUP214 |
rare |
HOXA |
9q34/Episomal amplification |
NUP214::ABL1 |
5% |
HOXA |
t(10;11)(p12;q14) |
PICALM::MLLT10 |
5% |
HOXA |
t(X;10)(p11;p12) |
DDX3X::MLLT10 |
3% |
HOXA |
t(4;11)(q23;p15) |
NUP98::RAP1GDS1 |
rare |
BCL11B* |
BCL11B/14q32 rearrangements (frequent partners: 8q24 or 6q25) |
<5% |
*also in MPAL and undifferentiated AML
Πίνακας 7: Περαιτέρω επαναλαμβανόμενες χρωμοσωμικές ανωμαλίες στην T-ALL
Chromosomal aberration |
Genes |
Frequency |
KMT2A rearrangements |
KMT2A::MLLT1 (most often), ELL, MLLT10, AFDN |
8% |
t(9;12)(q34;p13) |
ETV6::ABL1 |
rare |
t(11;14)(p15;q11) |
TRAD::LMO1 |
rare |
t(11;14)(p13;q11) |
TRAD::LMO2 |
rare |
t(7;9)(q34;q34) |
TRB::NOTCH1 |
rare |
t(4;14)(q25;q11) |
TRAD::LEF1 |
rare |
t(6;7)(q23;q34) |
TCRB::MYB |
rare |
Fluorescence in situ hybridization (FISH) σε Τ-ALL
Η FISH χρησιμοποιείται συχνά εκτός από την κλασσική χρωμοσωμική ανάλυση για την επιβεβαίωση των ανωμαλιών που ανιχνεύονται με την τελευταία.
Μοριακά ευρήματα στην T-ALL
Οι μοριακές γενετικές αναλύσεις μπορούν να ανιχνεύσουν υβριδικά γονίδια που διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην παθογένεια της T-ALL (Πίνακας 8).
Πίνακας 8: Συχνά επαναλαμβανόμενα υβριδικά γονίδια στην T-ALL
Cytogenetic |
Fusion gene |
Frequency |
1p32 deletion |
STIL::TAL1 |
9%-26% |
del(9)(q34q34)/t(9;9)(q34;q34) |
SET::NUP214 |
rare |
9q34/Episomal amplification |
NUP214::ABL1 |
5% |
t(10;11)(p12;q14) |
PICALM::MLLT10 |
5% |
Επιπλέον, στην T-ALL συμβαίνουν μεταλλάξεις σε διάφορα γονίδια. Αυτές περιλαμβάνουν μεταλλάξεις ενεργοποίησης στο γονίδιο NOTCH1 σε πάνω από 50% των περιπτώσεων T-ALL και μεταλλάξεις στο γονίδιο FBXW7 σε περίπου 20% των περιπτώσεων. Οι μεταλλάξεις στο γονίδιο FBXW7 συμβάλλουν στην ενεργοποίηση του γονιδίου NOTCH1. Η απουσία μιας μετάλλαξης NOTCH1/FBXW7 ή/και η παρουσία μιας μετάλλαξης στα γονίδια PTEN (6-10%) και N-/K-RAS έχουν περιγραφεί ως χαρακτηριστικά υψηλού κινδύνου (Trinquand et al. 2013).
Μελέτη μετρήσιμης υπολειπόμενης νόσου (MRD)
Η MRD κατά τη διάρκεια και μετά τη θεραπεία επηρεάζει την Event-Free Survival (EFS) και τη συνολική επιβίωση (OS) (Brueggemann et al. 2006, Berry et al. 2017, O'Connor et al. 2017). Η MRD είναι ένας εξαιρετικά σημαντικός προγνωστικός παράγοντας και επιτρέπει την έγκαιρη ανίχνευση της υποτροπής. Με βάση αυτό γίνεται η ταχεία προσαρμογή της θεραπευτικής στρατηγικής. Η ποσοτικοποίηση της MRD μπορεί να πραγματοποιηθεί τόσο με μοριακές μεθόδους όσο και με ανοσοφαινότυπο.