Μεθοδος |
Αντιπηκτικό |
Αναγκαιότητα |
Ανοσοφαινότυπος |
EDTA/Heparin |
Υποχρεωτικός |
Καρυοτυπική Ανάλυση |
Heparin |
Υποχρεωτική |
FISH |
EDTA |
Υποχρεωτική |
Μοριακές |
EDTA/Heparin |
Υποχρεωτικές |
Κλινικά ετερογενής η χρονία λεμφοκυτταρική λευχαιμία αποτελεί την πιο συχνή λευχαιμική νόσο στη Γερμανία. Με βάση τις τρέχουσες οδηγίες και τα τρέχοντα ερευνητικά δεδομένα, υπάρχουν διαφορετικές διαγνωστικές συστάσεις για τους ασθενείς με CLL. Έχουμε συνοψίσει τις πιο σημαντικές πληροφορίες για την ταξινόμηση και παρουσιάζουμε τις κύριες διαγνωστικές μεθόδους. Επιπροσθέτως, παρέχουμε χρήσιμους συνδέσμους για την πρόγνωση και τη θεραπεία στη CLL, ώστε να μπορείτε να ενημερωθείτε λεπτομερέστερα.
Χρονία Λεμφοκυτταρική Λευχαιμία: Ταξινόμηση
Η ταξινόμηση της WHO 2022 τοποθετεί τη CLL στα ώριμα Β-λεμφικά νεοπλάσματα. Μαζί με τη μονοκλωνική Β λεμφοκυττάρωση (MBL), η CLL σχηματίζουν την ομάδα των «προ-νεοπλαστικών και νεοπλαστικών λεμφοϋπερπλαστικών νοσημάτων από μικρά κύτταρα (WHO 2022). Η CLL αποτελεί ήπιο λεμφοκυτταρικό λέμφωμα που χαρακτηρίζεται από λευχαιμική πορεία.Η διαφοροποίηση από τα άλλα λεμφώματα γίνεται με τον ανοσοφαινότυπο, την κυτταρομορφολογία, τη FISH και την ιστολογική εξέταση.
Ανοσοφαινότυπος
Υπάρχει τυπικός CLL φαινότυπος:
Παραδοσιακά, η διάγνωση της CLL στηρίζεται στον ανοσοφαινότυπο με FCM. Τα ιδιαίτερα ανοσοφαινοτυπικά χαρακτηριστικά των κυττάρων της CLL (CD5+, CD23+, sIgdim, CD20dim) επέτρεψαν τη δημιουργία scores με μεγάλη ευαισθησία και ειδικότητα. Το 1994 προτάθηκε ένα διαγνωστικό score για τη CLL (Matutes et al (1994), Leukemia) που περιλάμβανε 5 παραμέτρους: CD5+, CD23+, FMC7 (επίτοπος CD20)-, sIgdim, CD22dim. Κάθε παράμετρος ελάμβανε έναν πόντο, ώστε score ≥4/5 να είναι συμβατό με CLL. Λίγα χρόνια αργότερα (1997) οι Moreau et al πρότειναν την αντικατάσταση του CD22 στο Matutes score από το CD79b, καθώς διαπιστώθηκε ότι αυτή η αλλαγή αύξανε τη δυνατότητα του Matutes score να διακρίνει μεταξύ CLL και άλλων Β-λεμφοϋπερπλαστικών νοσημάτων (Moreau et al (1997), Am J Clin Pathol). Έτσι, προέκυψε το modified Matutes score.
Ωστόσο, με τον χρόνο διαπιστώθηκε ότι τα παραδοσιακά scores (Matutes score, modified Matutes score) υστερούσαν ως προς τη διάγνωση άτυπων περιπτώσεων CLL που στερούνταν τα βασικά ανοσοφαινοτυπικά χαρακτηριστικά της CLL (CD20+, sIgmod). Το 2018 δημοσιεύτηκε μια μεγάλη μελέτη σε συνεργασία του ERIC (European Research Initiative on CLL) με το ESCCA (European Society for Clinical Cell Analysis). Η εργασία πρότεινε ένα required panel για τη διάγνωση της CLL με τους δείκτες CD19, CD5, CD20, CD23, kappa και lambda και ένα recommended panel με τους δείκτες CD43, CD79b, CD81, CD200, CD10 και ROR1. Στην πράξη ο φαινότυπος CD5+CD23+CD20dimsIgdim είναι συμβατός με CLL, ενώ σε άτυπες περιπτώσεις (CD20mod, sIgmod) η συνέκφραση CD200,CD43,ROR1,CD81dim θέτει τη διάγνωση της CLL. Εφαρμόζοντας αυτήν την προσέγγιση διαπιστώθηκε ότι αφενός μεν δε «χάνονταν» τυπικές περιπτώσεις CLL αφετέρου διαγιγνώσκονταν και περιπτώσεις που «έχαναν» τα παραδοσιακά scores.
Συγχρόνως με την παραπάνω μελέτη αρκετές εργασίες κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι ένας νέος δείκτης, το CD200, έχει μεγάλη διαγνωστική ικανότητα στη διάκριση μεταξύ CLL και άλλων ώριμων Β-λεμφοϋπερπλαστικών νοσημάτων, ιδίως του λεμφώματος Μανδύα (MCL) που αποτελεί το έτερο «κλασσικό» CD5+ Β-λεμφοϋπερπλαστικό νόσημα. Έτσι, έγιναν προσπάθειες να ενσωματωθεί το CD200 στους βασικούς δείκτες για τη διάγνωση της CLL. Η πρώτη χρονικά μελέτη προήλθε από τους Kohnke et al, που περιλάμβανε τους εξής δείκτες: CD5, CD23, CD200, FMC7, sIg. Μελετώντας την έκφραση αυτών των δεικτών προκύπτει το CLLflow score ως εξής: CLLflow score=%CD200++%CD5/CD23+-%CD79b+-%FMC7+, ώστε CLLflow score >0 να είναι συμβατό με CLL, ενώ CLLflow score ≤0 να παραπέμπει σε έτερο Β-λεμφοϋπερπλαστικό νόσημα (Kohnke et al (2017), Br J Haematol). Στην εφαρμογή του το CLLflow score φαίνεται να έχει μεγαλύτερη ειδικότητα, διατηρώντας παράλληλα την ευαισθησία σε σχέση με το modified Matutes score.
Έναν χρόνο αργότερα μία ιταλική ομάδα αξιολόγησε τους δείκτες CD200, CD5, CD22, CD23, CD79b, FMC7 και sIg στη διάγνωση της CLL και κατέληξε στο συμπέρασμα ότι μόνο ο συνδυασμός CD5+CD200+CD23+sIgdim έχει μεγαλύτερη ειδικότητα και ευαισθησία σε σχέση με το Matutes score (D’ Arena et al (2018), Hematol Oncol). Ουσιαστικά, αρκετές περιπτώσεις CLL που «χάνει» το Matutes score διαγιγνώσκονται με τον παραπάνω συνδυασμό και λίγες περιπτώσεις που διαγιγνώσκονται με το Matutes score τις «χάνει» ο παραπάνω συνδυασμός.
Διαφοροποίηση από την MBL και διαφορική διάγνωση σε προλεμφοκυτταρική εξέλιξη
MBL: Η CLL διακρίνεται από την CLL/SLL type MBL: Στην περίπτωση της MBL ένας μονοκλωνικός Β-λεμφοκυτταρικός πληθυσμός <5x109/L ανευρίσκεται στο περιφερικό αίμα. Ο ανοσοφαινότυπος αντιστοιχει σε αυτόν της CLL. Περισσότερες πληροφορίες σχετικά με την MBL μπορούν να βρεθούν εδώ.
Προλεμφοκυτταρική εξέλιξη: Στην προλεμφοκυτταρική εξέλιξη της CLL, όπου >15% προλεμφοκύτταρα ανιχνεύονται στο αίμα και/ή στον μυελό των οστών, η διαφοροποίηση από το MCL και το SBLPN (SMZL) είναι ουσιώδης (WHO 2022).
Ανίχνευση μετρήσιμης υπολειπόμενης νόσου (MRD)
Με βάση τις οδηγίες του ERIC και των επιστημονικών εταιρειών τως Ευρωπαϊκής και Αμερικάνικης Εταιρείας Κυτταρομετρίας ροής (ESCCA και ICCS) οι δείκτες CD45, CD19, CD20, CD43, CD79b, CD5, CD81 συνεπικουρούμενοι από τις ελαφρές αλύσους επιφανείας Igκ και Igλ, είναι οι κατάλληλοι για ανίχνευση ελάχιστου πληθυμού πλέον του 0.01% και της τάξης του 0.003% (3*105).
Χρωμοσωμική ανάλυση
Η χρωμοσωμική ανάλυση ανιχνεύει περισσότερες ανωμαλίες από τη FISH
Κατά το παρελθόν, η χρωμοσωμική ανάλυση διαδραμάτιζε μόλις έναν μικρό ρόλο, καθώς η απαιτούμενη καλλιέργεια των CLL κυττάρων in vitro ήταν εξαιρετικά απίθανη. Ωστόσο, από τη στιγμή που η καλλιέργεια των CLL κυττάρων έχει γίνει αξιόπιστα δυνατή περισσότερες ανωμαλίες αμπορούν να ανιχνευθούν από τη FISH ανάλυση (Dicker et al. 2006). Τυπικές για τη CLL είναι γενωμικά ασύμμετρες βλάβες (Haferlach et al. 2007). Οι πιο κοινές βλάβες είναι del(13q), del(11q), +12, +12q, del(6q), και del(17p). Μάλλον σπάνιες είναι η τρισωμία 3 ή 3q gains, gains of 2p, 8q και 11q όπως και οι αντιμεταθέσεις που εμπλέκουν τόπους ανοσοσφαιρίνης, όπως: 2p11 (Ig kappa), 14q32 (IgH), 22q11 (Ig lambda) (Döhner et al. 1999, Döhner et al. 2000, Stilgenbauer et al. 2002, Haferlach et al. 2007, Hallek et al. 2008).
Περίπου 20% των ασθενών με CLL εμφανίζουν σύμπλοκο καρυότυπο (≥ 3 ανωμαλίες στη χρωμοσωμική ανάλυση) (Haferlach et al. 2007 & 2010). Ο σύμπλοκος καρυότυπος παριστά ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα (WHO 2022), αν και ο ακριβής αριθμός των ανωμαλιών όπως και οι συνυπάρχουσες γενετικές βλάβες φαίνεται να επηρεάζουν εν τέλει την πρόγνωση (Baliakas et al. 2019, Kittai et al. 2021).
Ο σύμπλοκος καρυότυπος, επιπλέον της προγνωστικής του αξίας, επηρεάζει και τη λήψη θεραπευτικών αποφάσεων (Onkopedia guideline CLL 2023).
Fluorescence in situ hybridisation (FISH)
Η FISH ανάλυση μπορεί να υποστηρίξει τη διαφορική διάγνωση της CLL. Το διαγνωστικό panel περιλαμβάνει IGH αναδιατάξεις για αυτόν τον σκοπό. Έτσι, η t(11;14)(q13;q32); IGH::CCND1 είναι χαρακτηριστική του MCL και η t(14;18)(q32;q21); IGH::BCL2 είναι τυπική του οζώδους λεμφώματος. Σε σπάνιες περιπτώσεις, άλλες IGH αντιμεταθέσεις απαντώνται, όπως η t(14;19)(q32;q13). Επομένως, ένας ¨συνέταιρος» ανεξάρτητος γονιδίου IGH ιχνηθέτης συμπληρώνει το panel. Εάν IGH αντιμεταθέσεις υπάρχουν σε επιβεβαιωμένες CLL, αυτό θεωρείται προγνωστικά δυσμενές, μόνο η (14;18) είναι υπό συζήτηση σχετικά με την προγνωστική της σημασία (De Braekeleer et al. 2016).
Οι δείκτες που μελετήθηκαν προγνωστικά συνοψίζονται στον Πίνακα 1. Είναι σημαντικοί για την προγνωστική εκτίμηση υπό τρεχόντως εγκεκριμένων θεραπειών ή/και στην περίπτωση του del(11q22) και del(17p13), μπορεί να επηρεάσουν την επιλογή της θεραπείας.
Πίνακας 1: Προγνωστικοί δείκτες στη CLL που διερευνώνται για καθοδηγούμενη θεραπεία
Aberrations |
affected genes |
Recommendation by |
del(6q21~23) |
SEC63 (6q21), MYB (6q23) |
S3 guideline (can) |
del(11q22) |
ATM |
S3 guideline CLL (should), iwCLL guideline |
+12/add(12) |
|
S3 guideline (can), iwCLL guideline |
del(13q14) |
RB1, DLEU, D13S319/D13S25 |
S3 guideline (can), iwCLL guideline |
del(17p13) |
TP53 |
S3 guideline (shall), iwCLL guideline, Onkopedia guideline |
Μοριακή γενετική
Σύμφωνα με τις οδηγίες της Onkopedia και του iwCLL, ο προσδιορισμός του IGVH και του TP53 status μεταλλάξεων ενδείκνυται σε κάθε περίπτωση. Και τα δύο έχουν προγνωστική σημασία και καθορίζουν σημαντικάτα τη θεραπευτική επιλογή. Η ανάλυση περαιτέρω μοριακών γενετικών βλαβών μπορεί να φανεί χρήσιμη στη διαστρωμάτωση κινδύνου των ασθενών (ιδέ παρακάτω), περισσότερο από όλα. Η μοριακή γενετική διαδραματίζει επίσης σημαντικό ρόλο στην ταυτοποίηση μεταλλάξεων αντίστασης (ιδέ παρακάτω).
Ανάλυση Β-κυτταρικού υποδοχέα
Για την ανάλυση του IGVH status, προσδιορίζεται το φορτίο των σωματικών υπερμεταλλάξεων στο γονίδιο της μεταβλητής περιοχής της βαρειάς αλυσίδας της ανοσοσφαιρίνης. Το IGVH γονίδιο θεωρείται «αμετάλλακτο» εάν ≤ 2% μεταλλάξεις ανιχνεύονται, που παρατηρείται στο 40% περίπου των ασθενών με CLL. Επαναληπτική ανάλυση δεν απαιτείται συνήθως, καθώς το status μετάλλαξης για έναν συγκεκριμένο CLL πληθυσμό δε μεταβάλλεται κατά την εξέλιξη της νόσου. To αμετάλλακτο IGVH ("U-CLL") αποτελεί προγνωστικό παράγοντα κινδύνου και επηρεάζει την επιλογή της θεραπείας (Onkopedia guideline CLL 2023). Το IGVH status θα πρέπει συμφώνως να εκτιμάται στην έναρξη της θεραπείας (iwCLL guideline 2018). Περίπου 30% των CLL ασθενών εμφανίζουν σχεδόν πανομοιότυπη αλληλουχία αμινοξέων στη CD3 περιοχή, κι αυτό ονομάζεται στερεοτυπία (Messmer et al. 2004, Tobin et al. 2004). Μεταξύ των στερεοτυπικών Β-κυτταρικών υποδοχέων, υπότυποι μπορούν με τη σειρά τους να προσδιορισθούν που μπορεί να επηρεάσουν σημαντικά την κλινική πορεία και την πρόγνωση (Stamatopoulos et al. 2017, WHO 2022). Για παράδειγμα, οι υπότυποι #2 και #8 έχουν καθιερωθεί ως παράγοντες κινδύνου, και η διερεύνησή τους συνιστάται από το ERIC (Agathangelidis et al. 2022).
TP53 μεταβολές
Εδώ, μια διάκριση θα πρέπει να γίνει μεταξύ μεταλλάξεων στο TP53 γονίδιο και ελλείψεων σε χρωμοσωμικό επίπεδο (del(17p) (ιδέ παραπάνω). Όπως οι TP53 ελλείψεις, οι TP53 μεταλλάξεις αποτελούν προγνωστικό παράγοντα κινδύνου. Λόγω της θεραπευτικής συσχέτισης, οι TP53 βλάβες θα πρέπει να προσδιορίζονται προ θεραπείας (iwCLL guideline 2018). Το διάστημα μέχρι την έναρξη θεραπείας πρέπει να είναι <12 εβδομάδες, καθώς οι TP53 βλάβες μπορεί επίσης να εμφανισθούν μόνο κατά την πορεία της νόσου (S3 Guideline 2018). Η εξέταση θα πρέπει να επαναλαμβάνεται κάθε φορά που η θεραπεία αλλάζει (iwCLL-Guideline 2018).
Η αλληλούχιση νέας γενιάς (NGS) επιτρέπει την ανίχνευση υποκλωνικών TP53 μεταλλάξεων. Στην περίπτωση αυτή, έχει παρατηρηθεί δυσμενής επίδραση στην πρόγνωση (Rossi et al. 2014, Nadeu et al. 2016, Bomben et al. 2018). Ασθενείς με υποκλωνικές TP53 μεταλλάξεις βρίσκονται σε κίνδυνο κλωνικής εξέλιξης με τη χημειοθεραπεία (Landau et al. 2013, Rossi et al. 2014, Malcikova et al. 2015, Nadeu et al. 2016, Bomben et al. 2018).
Συνδυαστικό προγνωστικό μοντέλο σύμφωνα με Baliakas et al. 2015 και Hallek et al. 2018 (iwCLL guideline): IGHV, TP53, SF3B1
Επιπλέον των IGVH και TP53 γονιδίων (ιδέ παραπάνω), το SF3B1 γονίδιο μελετάται επίσης σε αυτό το μοντέλο. Οι SF3B1 μεταλλάξεις σχετίζονται με U-CLL, del(11q), και με μια στερεοτυπική IGHV3-21 αναδιάταξη. Η προγνωστική σημασία των SF3B1 μεταλλάξεων θεωρείται ενδιάμεση (Oscier et al. 2013, Jeromin et al. 2014, Rossi et al. 2013, Stilgenbauer et al. 2014).
Προγνωστικό μοντέλο σύμφωνα με Rossi et al. 2013: SF3B1, TP53, BIRC3, NOTCH1
Επιπλέον των SF3B1 και TP53 γονιδίων (ιδέ παραπάνω), τα γονίδια BIRC3 και NOTCH1 μελετώνται. Το γονίδιο BIRC3 μπορεί να επηρεαστεί από μεταλλάξεις και σχετίζεται με την ύπαρξη του del(11q). Οι BIRC3 ανωμαλίες θεωρούνται προγνωστικά δυσμενείς (Rossi et al. 2013). Οι NOTCH1 μεταλλάξεις συγκεντρώνονται σε U-CLL και συσχετίζονται με +12 και με 20 περίπου φορές μεγαλύτερο κίνδυνο εκτροπής σε DLBCL. Η πρόγνωση φαίνεται ενδιάμεση. Οι NOTCH1 μεταλλάξεις μπορεί επιπλέον να έχουν προβλεπτική αξία (Rossi et al. 2012, Rossi et al. 2013, Stilgenbauer et al. 2014). Ωστόσο, αυτό μένει να επιβεβαιωθεί σε περαιτέρω ανεξάρτητες μελέτες.
Ανάπτυξη αντοχής υπό θεραπεία με ibrutinib και venetoclax
Η αγωγή με BTK αναστολέα μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη μεταλλάξεων αντίστασης. Γονίδια που επηρεάζονται συχνά είναι το BTK γονίδιο και λιγότερο συχνά το PLCG2 γονίδιο (Woyach et al. 2014). Οι BCL2 μεταλλάξεις μπορεί να εμφανισθούν με την αγωγή με venetoclax (Blombery et al. 2020, Lucas et al. Blood 2020). Ο έλεγχος για μεταλλάξεις αντίστασης ενδείκνυται σε περιπτώσεις μη ανταπόκρισης.
Χρονία λεμφοκυτταρική λευχαιμία:Πρόγνωση
Τα γενετικά χαρακτηριστικά αποτελούν σημαντικούς προγνωστικούς παράγοντες και εξετάζονται στα πλαίσια διαφόρων scores
Ο σύμπλοκος καρυότυπος, το IGVH status και οι TP53 βλάβες αποτελούν σημαντικούς προγνωστικούς δείκτες στη CLL.
Το IGHV και το TP53 status συμπεριλαμβάνονται στο CLL-IPI (International Prognostic Index). Οι παράμετροι ηλικία, Binet στάδιο και β2-μικροσφαιρίνη ορού λαμβάνονται επίσης υπ’ όψιν.Για ασυμπτωματική πρώιμου σταδίου CLL, το International Prognostic Score (IPS-E)επιτρέπει την εκτίμηση του χρόνου μέχρι την πρώτη θεραπεία. Αυτό το score περιλαμβάνει μόλις τρεις παράγοντες κινδύνου (αμετάλλακτο IGHV status, λεμφοκύτταρα ≥15 x109 /L, λεμφαδενοπάθεια) (Condoluci et al. 2020). Το προγνωστικό μοντέλο των Rossi et al. 2013 λαμβάνει υπ’όψιν τόσο μοριακούς γενετικούς δείκτες (TP53 και BIRC3 βλάβες, NOTCH1 και SF3B1 μεταλλάξεις) όσο και κυτταρογενετικούς δείκτες (del(11q), +12, normal karyotype, isolated del(13q)) και μπορεί να εφαρμοσθεί τόσο στη διάγνωση όσο και στην εξέλιξη της νόσου.
Χρονία λεμφοκυτταρική λευχαιμία: Θεραπεία
Παράγοντες που καθορίζουν τη θεραπεία 1ης γραμμής είναι το IGVH mutation status, οι TP53 βλάβες και ο σύμπλοκος καρυότυπος. Λεπτομέρειες σχετικά με τη θεραπεία σύμφωνα με τις γερμανικές οδηγίες, που παρέχουν μια επικαιροποιημένη ανασκόπηση των τρεχόντων θεραπευτικών επιλογών με BTK αναστολείς, anti-CD20 μονοκλωνικά αντισώματα και τον BCL-2 αναστολέα venetoclax μπορούν να βρεθουν στις σελίδες της Onkopedia.
Χρονία λεμφοκυτταρική λευχαιμία: Συστάσεις
Εάν υπάρχει υποψία CLL σε έναν ασθενή, ενδείκνυνται πάντοτε γενική αίματος και ανοσοφαινότυπος για στοχευμένη διάγνωση. Οι συστάσεις για γενετικό έλεγχο συνοψίζονται στον Πίνακα 2.
Πίνακας 2: Διαγνωστικές συστάσεις σε διάφορες κατευθυντήριες οδηγίες
S3 guideline |
Shall: FISH for del(17p); TP53 analysis Should: IGHV status; FISH for del(11q22) Can: del(6q21~q23), del(13q14), +12, karyotyping |
iwCLL guideline |
Always: FISH on del(13q), del (11q), del(17p) and +12; TP53 and IGHV status Desirable: Karyotyping |
Onkopedia guideline |
FISH for del(17p); TP53 and IGHV status; testing for a complex karyotype; further genetic analysis for atypical CLL phenotype |
Η MRD διάγνωση ταξινομείται τρεχόντως ως "can"σύσταση (S3 guideline 2018). Στην περίπτωση περιορισμένης χρονικά θεραπείας, ο προσδιορισμός MRD συνιστάται το νωρίτερο 2 μήνες μετά το πέρας της θεραπείας. Σε περίπτωση συνεχιζόμενης θεραπείας πρέπει να επιλέγεται η στιγμή της βέλτιστης ανταπόκρισης, ανεξάρτητα με το εάν έχει επιτευχθεί πλήρης ή μερική ύφεση (Wierda et al. 2021).