Μεθοδος

Αντιπηκτικό

Αναγκαιότητα

Ανοσοφαινότυπος

EDTA/Heparin

Υποχρεωτικός

Καρυοτυπική Ανάλυση

Heparin

Υποχρεωτική

FISH

EDTA

Επικουρική

Μοριακές

EDTA/Heparin

Υποχρεωτικές

Με βάση τις τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες, υπάρχουν διαφορετικές διαγνωστικές συστάσεις για τους ασθενείς με οξεία μυελογενή λευχαιμία. Έχουμε συνοψίσει τις πιο σημαντικές πληροφορίες σχετικά με την ταξινόμηση και τις διαγνωστικές μεθόδους στην AML. Επιπλέον, παρέχουμε περαιτέρω συνδέσμους για την πρόγνωση και τη θεραπεία στην οξεία μυελογενή λευχαιμία, ώστε να ενημερωθείτε λεππτομερέστερα.

AML: Ταξινόμηση

Η οξεία μυελογενής λευχαιμία (AML) μπορεί να εμφανισθεί de novo, μετά από προηγηθείσα κυτταροτοξική θεραπεία ή/και ακτινοθεραπεία (AML-pCT), ή δευτεροπαθώς μετά από προϋπάρχον μυελοδυσπλαστικό/μυελοϋπερπλαστικό νόσημα ή MDS.  Στην τρέχουσα ταξινόμηση, η WHO διακρίνει ανάμεσα σε AML με καθοριστικές γενετικές ανωμαλίες και AML καθοριζόμενη με βάση τη διαφοροποίηση (Πίνακας 1), όπως επίσης και το μυελικό σάρκωμα (WHO 2022).

Πίνακας 1: AML με καθοριστικές γενετικές ανωμαλίες και AML καθοριζόμενη με βάση τη διαφοροποίηση (WHO 2022)

AML with defining genetic abnormalities

AML, defined by differentiation

Acute promyelocytic leukemia with PML::RARA fusion

AML with minimal differentiation

AML with RUNX1::RUNX1T1 fusion

AML without maturation

AML with CBFB::MYH11 fusion

AML with maturation

AML with DEK::NUP214 fusion

Acute basophilic leukemia

AML with RBM15::MRTFA fusion

Acute myelomonocytic leukemia

AML with BCR::ABL1 fusion

Acute monocytic leukemia

AML with KMT2A rearrangement

Acute erythroid leukemia

AML with MECOM rearrangement

Acute megakaryoblastic leukemia

AML with NUP98 rearrangement

 

AML with NPM1 mutation

 

AML with CEBPA mutation

 

AML, myelodysplasia-related (AML-MR)

 

AML with other defined genetic alterations

 

Σε αντίθεση με την προηγούμενη έκδοση (2017) της ταξινόμησης της WHO, το κριτήριο των τουλάχιστον 20% βλαστών στο περιφερικό αίμα ή στον μυελό των οστών (Swerdlow et al. 2017) παραλείπεται για την AML με καθοριστικές γενετικές ανωμαλίες-με εξαίρεση την AML with BCR::ABL1 fusion και την AML with CEBPA mutation. Για την AML with BCR::ABL1 fusion, αυτό εξυπηρετεί τη διαφοροποίηση απο τη CML. Για τη διάγνωση της AML with CEBPA mutation, το κριτήριο των βλαστών πρέπει επίσης να πληρείται λόγω ανεπαρκών δεδομένων μέχρι στιγμής (WHO 2022).

Σημαντικές αλλαγές στη νέα ταξινόμηση της WHO, επίσης, αφορούν τον υπότυπο AML-MR (προηγούμενα AML with myelodysplasia-related changes). Τα ουσιώδη διαγνωστικά κριτήρια περιλαμβάνουν ποσοστό βλαστών τουλάχιστον 20% στο περιφερικό αίμα ή τον μυελό των οστών. Ωστόσο, για αυτόν τον υπότυπο η μορφολογία δεν αποτελεί πλέον το μοναδικό διαγνωστικό κριτήριο, τα κυτταρογενετικά κριτήρια έχουν επικαιροποιηθεί και ένας ορισμός με βάση τις μεταλλάξεις έχει εισαχθεί, χρησιμοποιώντας 8 γονίδια:

Καθοριστικές κυτταρογενετικές ανωμαλίες στην AML-MR:

  • Complex karyotype (≥ 3 abnormalities)
  • 5q deletion or loss of 5q due to unbalanced translocation
  • Monosomy 7, 7q deletion, or loss of 7q due to unbalanced translocation
  • 11q deletion
  • 12p deletion or loss of 12p due to unbalanced translocation
  • Monosomy 13 or 13q deletion
  • 17p deletion or loss of 17p due to unbalanced translocation
  • Isochromosome 17q
  • idic(X)(q13)

Καθοριστικές σωματικές μεταλλάξεις στην AML-MR:

  • ASXL1
  • BCOR
  • EZH2
  • SF3B1
  • SRSF2
  • STAG2
  • U2AF1
  • ZRSR2

AML: Διαγνωστικές μέθοδοι και συσχέτισή τους

Ανοσοφαινότυπος

Ο ανοσοφαινότυπος αποτελεί βασική διαγνωστική πράξη στην AML. Σημαντικοί δείκτες εδώ είναι το HLA-DR και το CD34 στην οξεία προμυελοκυτταρική λευχαιμία (APL), το CD19 και το CD56 στην AML με ωρίμανση και την AML with RUNX1::RUNX1T1 fusion, και το CD2, το CD15, και το CD34 στη μυελομονοκυτταρική AML με παθολογικα ηωσινόφιλα. Στην AML με ελάχιστη διαφοροποίηση, το CD13, το CD33, και το CD117, μεταξύ άλλων, διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο. Συγχρόνως, η διαφοροποίηση από την ALL είναι σημαντική. Λεμφικοί δείκτες δεν εκφράζονται ή το λεμφικό score δεν αρκεί για τη διάγνωση διφαινοτυπικής οξείας λευχαιμίας. Στις μισές περίπου περιπτώσεις, παρά την αρνητική MPO κυτταροχημικά, η έκφραση της MPO μπορεί να ανιχνευθεί με κυτταρομετρία ροής, οδηγώντας στη διάγνωση AML. Επιπλέον, η οξεία μεγακαρυοβλαστική λευχαιμία ειναι αρνητική για MPO και εστεράση με κυτταροχημικές χρώσεις. Λόγω της συχνής παρουσίας ίνωσης, η κυτταρολογική εκτίμηση είναι δυσχερής. Ο ανοσοφαινότυπος καταδεικνύει την έκφραση των CD41 ή CD61.

Χρωμοσωμική ανάλυση

Πίνακας 2: Επαναλαμβανόμενες χρωμοσωμικές ανωμαλίες στην AML (Grimwade et al. 2001, Grimwade et al. 2010, Grimwade et al. 2016, Döhner et al. 2022)

Cytogenetics

Genes

Frequency*

t(15;17)(q24;q21)

PML::RARA

2-13%

t(8;21)(q22;q22)

RUNX1::RUNX1T1

2-7%

inv(16)(p13q22) / t(16;16)(p13;q22)

CBFB::MYH11

1-5%

11q23

KMT2A (MLL-X)

1-4%

t(9;22)(q34;q11)

BCR::ABL1

1%

t(6;9)(p23;q34)

DEK::NUP214

1%

t(5;11)(q35;p15)

NUP98::NSD1

1%

inv(3)(q21q26)

GATA2::MECOM (EVI1)

1%

t(3;21)(q26;q22)

RUNX1::MECOM (EVI1)

<1%

t(7;11)(p15;p15)

NUP98::HOXA9

<1%

t(8;16)(p11;p13)

KAT6A::CREBBP

<1%

t(16;21)(p11;q22)

FUS::ERG

<1%

t(3;5)(q25;q35)

NPM1::MLF1

<1%

t(10;11)(p13;q21)

PICALM::MLLT10

<1%

5q31 deletion

CDC25C, EGR1

2-10%

5q33 deletion

RPS14

7q31 deletion/-7

 

2-5%/5-9%

17p13 deletion

TP53

n/a

*Frequencies may vary by age group, compiled from Grimwade et al. 2001, 2010 and 2016.

Fluorescence in situ hybridisation (FISH)

Η FISH ανάλυση λειτουργεί συμπληρωματικά στην κλασσική χρωμοσωμική ανάλυση και απαντά σε συγκεκριμένες ερωτήσεις, π.χ.   την ανίχνευση της αντιμετάθεσης t(15;17)(q24;q21)–PML::RARA επί υποψίας APL. Κοινές ασύμμετρες αλλαγές, όπως ελλείψεις στο μακρύ σκέλος του χρωμοσώματος 5 ή 7, μονοσωμίες (-7) ή τρισωμίες (+8, +11, +13, +21) μπορούν να ανιχνευθούν με FISH. Με τη βοήθεια κατάλληλων ιχνηθετών, ακόμη και ένα μεγάλο ποσοστό περιπτώσεων AML με παθολογικό σύμπλοκο καρυότυπο μπορεί να ταξινομηθεί κατάλληλα.

Μοριακή γενετική

Πίνακας 3: Μοριακές μεταλλάξεις στην AML (Grimwade et al. 2016, Yu et al. 2020)

Mutation

Frequency in cytogenetic subgroup

Total frequency

Prognosis

PML-RARA (bcr1, bcr2, bcr3)

 

APL

 

FLT3-ITD

 

~25%

unfavorable

FLT3-TKD

 

~7-10%

depending on additional aberrations

NPM1

normal karyotype: 40-60%

~30%

favorable (if FLT3-ITD is not mutated)

CEBPA

normal karyotype: 10-20%

CEBPAbi: ~50%

10-20%

favorable for in-frame mutations CEBPAbZIP (Taube et al. 2022)

KMT2A-PTD

more frequent with normal cytogenetics and +11

3,2-11%

unfavorable

IDH1/2

 

~10%

unclear, targetable

DNMT3A

 

13,5-23%

unfavorable

KIT

t(8;21): ~25%

inv(16): ~35%

 

unfavorable in CBF-AML

NRAS

inv(16): ~40%

11q23: ~20%

inv(3): ~40%

11%

 

KRAS

inv(16): ~10%

11q23: ~20%

5-11%

 

ASXL1

 

~15-20%

unfavorable

TP53

s-AML/AML-pCT: 20-37%

complex karyotype: ~70%

<10%

unfavorable

AML: MRD (Μετρήσιμη Υπολειπόμενη Νόσος)

Ο προσδιορισμός της MRD στην AML λειτουργεί ως ένας προγνωστικός βιοδείκτης για την καλύτερη διαστρωμάτωση κινδύνου των ασθενών και τη λήψη θεραπευτικών αποφάσεων, όπως και ως ένα εργαλείο παρακολούθησης για την πρώιμη ανίχνευση υποτροπής, αλλά και δυνητικά ως καταληκτικό σημείο στις κλινικές μελέτες. Εξαιρετικά ευαίσθητες ποσοτικές μέθοδοι ανίχνευσης (ευαισθησία 0.01-0.001%) είναι διαθέσιμες για ποικιλία μοριακών γενετικών δεικτών ή υβριδικών μεταγράφων και χρησιμοποιούνται για την εκτίμηση του κινδύνου υποτροπής και της ικανότητας για αλλογενή μεταμόσχευση αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων. Για παράδειγμα, σε ασθενείς με mutated NPM1, RUNX1::RUNX1T1 fusion, CBFB::MYH11 fusion, ή PML::RARA fusion, προτείνεται η ανίχνευση MRD με PCR (Heuser et al. 2021). Η αρνητική MRD αποτελεί ευνοϊκή παράμετρο για την επιβίωση και τον χαμηλό κίνδυνο υποτροπής (Schuurhuis et al. 2018, Freeman & Hourigan 2019, Rücker et al. 2019). Επιπροσθέτως, ο ανοσοφαινότυπος (ευαισθησία τουλάχιστον 0.01%) πλέον διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην εκτίμηση MRD και τη θεραπευτική διαστρωμάτωση. (Schuurhuis et al. 2018, Heuser et al. 2021). Η FISH μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί σε περίπτωση θετικού δείκτη, που δεν μπορεί να παρακολουθηθεί με PCR ή LAIP. Ωστόσο, είναι λιγότερο ευαίσθητη (1-5%). MRD ανίχνευση βασισμένη σε NGS μπορεί επίσης να φανεί χρήσιμη στην προγνωστική ταξινόμηση. Μια αναλυτική ανασκόπηση πάνω στην MRD στην AML είναι διαθέσιμη στις οδηγίες του European LeukemiaNet (ELN). (Heuser et al. 2021, Döhner et al. 2022).

AML: Πρόγνωση

Εκτός από την ηλικία, τον αριθμό των λευκών αιμοσφαιρίων και το performance status, ο καρυότυπος και οι μοριακές γενετικές βλάβες αποτελούν σημαντικές προγνωστικές παραμέτρους και έχουν μείζονα επίδραση στη θεραπευτική στρατηγική. Τα σύγχρονα γενετικά προγνωστικά συστήματα συνδυάζουν μοριακές μεταλλάξεις και κυτταρογενετικά (Grimwade et al. 2016, Döhner et al. 2022). Μία σύνοψη των ομάδων κινδύνου σύμφωνα με το ELN εμφαίνεται στον Πίνακα 4.

Πίνακας 4: Γενετική διαστρωμάτωση κινδύνου στη διάγνωση σύμφωνα με το ELN (Döhner et al. 2022)

Risk Category

Cyto- and molecular genetic abnormality

Favorable

t(8;21)(q22;q22.1); RUNX1::RUNX1T1
inv(16)(p13.1q22) or t(16;16)(p13.1;q22); CBFB::MYH11
Mutated NPM1 without FLT3-ITD
bZIP in-frame mutated CEBPA

Intermediate

Mutated NPM1 with FLT3-ITD
Wild-type NPM1 with FLT3-ITD
t(9;11)(p21.3;q23.3); KMT2A::MLLT3
Cytogenetic and/or molecular abnormalities not classified as favorable or adverse

Adverse

t(6;9)(p23;q34.1); DEK::NUP214
t(v;11q23.3); KMT2A-rearranged (exclusive KMT2A-PTD)
t(9;22)(q34.1;q11.2); BCR::ABL1

t(8;16)(p11;p13)/KAT6A::CREBBP
inv(3)(q21.3q26.2) or t(3;3)(q21.3;q26.2); GATA2::MECOM (EVI1)

 t(3q26.2;v)/MECOM(EVI1)-rearranged
-5 or del(5q); -7; -17/abnl(17p)
Complex karyotype (≥ 3 unrelated chromosome abnormalities)*, monosomal karyotype (two or more monosomies, excluding loss of X- or Y-chromosomes or one single autosomal monosomy in combination with at least one structural chromosome abnormality**)
Mutated ASXL1, BCOR, EZH2, RUNX1, SF3B1, SRSF2, STAG2, U2AF1 or ZRSR2***
Mutated TP53

*in the absence of other class-defining recurring genetic abnormalities

**excluding core-binding-factor (CBF) AML

***for the time being, these markers should not be used as an adverse prognostic marker if they co-occur with favorable-risk AML subtypes

Σύμφωνα νε τις νέες κατευθυντήριες οδηγίες, η ευμενής πρόγνωση της CEBRA μετάλλαξης εφαρμόζεται ανεξάρτητα από το εάν είναι μονο- ή διαλληλική., εφόσον είναι in frame μετάλλαξη της bZIP περιοχής (Döhner et al. 2022).

  • ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ:

    Döhner H et al. Diagnosis and Management of AML in Adults: 2022 ELN Recommendations from an International Expert Panel. Blood 2022;

    Freeman SD, Hourigan CS. MRD evaluation of AML in clinical practice: are we there yet? Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2019;2019(1):557-569.

    Grimwade D et al. The predictive value of hierarchical cytogenetic classification in older adults with acute myeloid leukemia (AML): analysis of 1065 patients entered into the United Kingdom Medical Research Council AML11 trial. Blood 2001;98(5):1312-1320.

    Grimwade D et al. Refinement of cytogenetic classification in acute myeloid leukemia: determination of prognostic significance of rare recurring chromosomal abnormalities among 5876 younger adult patients treated in the United Kingdom Medical Research Council trials. Blood 2010;116(3):354-365.

    Grimwade D et al. Molecular landscape of acute myeloid leukemia in younger adults and its clinical relevance. Blood 2016;127(1):29-41.

    Heuser M et al. 2021 Update on MRD in acute myeloid leukemia: a consensus document from the European LeukemiaNet MRD Working Party. Blood 2021;138(26):2753-2767.

    Heuser M et al. Acute myeloid leukaemia in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2020;31(6):697-712.

    Onkopedia Leitlinie „Akute myeloische Leukämie (AML)“ 2023; DGHO 2023.

    Rücker FG et al. Measurable residual disease monitoring in acute myeloid leukemia with t(8;21)(q22;q22.1): results from the AML Study Group. Blood 2019;134(19):1608-1618.

    Schuurhuis GJ et al. Minimal/measurable residual disease in AML: a consensus document from the European LeukemiaNet MRD Working Party. Blood 2018;131(12):1275-1291.

    Sekeres MA et al. American Society of Hematology 2020 guidelines for treating newly diagnosed acute myeloid leukemia in older adults. Blood Adv 2020;4(15):3528-3549.

    Swerdlow SH et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. International Agency for Research on Cancer (IARC) 2017; 4th.

    Taube F et al. CEBPA mutations in 4708 patients with acute myeloid leukemia: differential impact of bZIP and TAD mutations on outcome. Blood 2022;139(1):87-103.

    WHO Classification of Tumours Editorial Board. Haematolymphoid tumours [Internet; beta version ahead of print]. Lyon (France): International Agency for Research on Cancer; 2022. (WHO classification of tumours series, 5th ed.; vol. 11). Available from: https://tumourclassification.iarc.who.int/chapters/63.

    Yu J et al. Clinical implications of recurrent gene mutations in acute myeloid leukemia. Exp Hematol Oncol 2020;9(4).

    Status: September 2023