Μεθοδος |
Αντιπηκτικό |
Αναγκαιότητα |
Ανοσοφαινότυπος |
EDTA/Heparin |
Υποχρεωτικός |
Καρυοτυπική Ανάλυση |
Heparin |
Υποχρεωτική |
FISH |
EDTA |
Επικουρική |
Μοριακές |
EDTA/Heparin |
Υποχρεωτικές |
Με βάση τις τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες, υπάρχουν διαφορετικές διαγνωστικές συστάσεις για τους ασθενείς με οξεία μυελογενή λευχαιμία. Έχουμε συνοψίσει τις πιο σημαντικές πληροφορίες σχετικά με την ταξινόμηση και τις διαγνωστικές μεθόδους στην AML. Επιπλέον, παρέχουμε περαιτέρω συνδέσμους για την πρόγνωση και τη θεραπεία στην οξεία μυελογενή λευχαιμία, ώστε να ενημερωθείτε λεππτομερέστερα.
AML: Ταξινόμηση
Η οξεία μυελογενής λευχαιμία (AML) μπορεί να εμφανισθεί de novo, μετά από προηγηθείσα κυτταροτοξική θεραπεία ή/και ακτινοθεραπεία (AML-pCT), ή δευτεροπαθώς μετά από προϋπάρχον μυελοδυσπλαστικό/μυελοϋπερπλαστικό νόσημα ή MDS. Στην τρέχουσα ταξινόμηση, η WHO διακρίνει ανάμεσα σε AML με καθοριστικές γενετικές ανωμαλίες και AML καθοριζόμενη με βάση τη διαφοροποίηση (Πίνακας 1), όπως επίσης και το μυελικό σάρκωμα (WHO 2022).
Πίνακας 1: AML με καθοριστικές γενετικές ανωμαλίες και AML καθοριζόμενη με βάση τη διαφοροποίηση (WHO 2022)
AML with defining genetic abnormalities |
AML, defined by differentiation |
Acute promyelocytic leukemia with PML::RARA fusion |
AML with minimal differentiation |
AML with RUNX1::RUNX1T1 fusion |
AML without maturation |
AML with CBFB::MYH11 fusion |
AML with maturation |
AML with DEK::NUP214 fusion |
Acute basophilic leukemia |
AML with RBM15::MRTFA fusion |
Acute myelomonocytic leukemia |
AML with BCR::ABL1 fusion |
Acute monocytic leukemia |
AML with KMT2A rearrangement |
Acute erythroid leukemia |
AML with MECOM rearrangement |
Acute megakaryoblastic leukemia |
AML with NUP98 rearrangement |
|
AML with NPM1 mutation |
|
AML with CEBPA mutation |
|
AML, myelodysplasia-related (AML-MR) |
|
AML with other defined genetic alterations |
Σε αντίθεση με την προηγούμενη έκδοση (2017) της ταξινόμησης της WHO, το κριτήριο των τουλάχιστον 20% βλαστών στο περιφερικό αίμα ή στον μυελό των οστών (Swerdlow et al. 2017) παραλείπεται για την AML με καθοριστικές γενετικές ανωμαλίες-με εξαίρεση την AML with BCR::ABL1 fusion και την AML with CEBPA mutation. Για την AML with BCR::ABL1 fusion, αυτό εξυπηρετεί τη διαφοροποίηση απο τη CML. Για τη διάγνωση της AML with CEBPA mutation, το κριτήριο των βλαστών πρέπει επίσης να πληρείται λόγω ανεπαρκών δεδομένων μέχρι στιγμής (WHO 2022).
Σημαντικές αλλαγές στη νέα ταξινόμηση της WHO, επίσης, αφορούν τον υπότυπο AML-MR (προηγούμενα AML with myelodysplasia-related changes). Τα ουσιώδη διαγνωστικά κριτήρια περιλαμβάνουν ποσοστό βλαστών τουλάχιστον 20% στο περιφερικό αίμα ή τον μυελό των οστών. Ωστόσο, για αυτόν τον υπότυπο η μορφολογία δεν αποτελεί πλέον το μοναδικό διαγνωστικό κριτήριο, τα κυτταρογενετικά κριτήρια έχουν επικαιροποιηθεί και ένας ορισμός με βάση τις μεταλλάξεις έχει εισαχθεί, χρησιμοποιώντας 8 γονίδια:
Καθοριστικές κυτταρογενετικές ανωμαλίες στην AML-MR:
- Complex karyotype (≥ 3 abnormalities)
- 5q deletion or loss of 5q due to unbalanced translocation
- Monosomy 7, 7q deletion, or loss of 7q due to unbalanced translocation
- 11q deletion
- 12p deletion or loss of 12p due to unbalanced translocation
- Monosomy 13 or 13q deletion
- 17p deletion or loss of 17p due to unbalanced translocation
- Isochromosome 17q
- idic(X)(q13)
Καθοριστικές σωματικές μεταλλάξεις στην AML-MR:
- ASXL1
- BCOR
- EZH2
- SF3B1
- SRSF2
- STAG2
- U2AF1
- ZRSR2
AML: Διαγνωστικές μέθοδοι και συσχέτισή τους
Ανοσοφαινότυπος
Ο ανοσοφαινότυπος αποτελεί βασική διαγνωστική πράξη στην AML. Σημαντικοί δείκτες εδώ είναι το HLA-DR και το CD34 στην οξεία προμυελοκυτταρική λευχαιμία (APL), το CD19 και το CD56 στην AML με ωρίμανση και την AML with RUNX1::RUNX1T1 fusion, και το CD2, το CD15, και το CD34 στη μυελομονοκυτταρική AML με παθολογικα ηωσινόφιλα. Στην AML με ελάχιστη διαφοροποίηση, το CD13, το CD33, και το CD117, μεταξύ άλλων, διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο. Συγχρόνως, η διαφοροποίηση από την ALL είναι σημαντική. Λεμφικοί δείκτες δεν εκφράζονται ή το λεμφικό score δεν αρκεί για τη διάγνωση διφαινοτυπικής οξείας λευχαιμίας. Στις μισές περίπου περιπτώσεις, παρά την αρνητική MPO κυτταροχημικά, η έκφραση της MPO μπορεί να ανιχνευθεί με κυτταρομετρία ροής, οδηγώντας στη διάγνωση AML. Επιπλέον, η οξεία μεγακαρυοβλαστική λευχαιμία ειναι αρνητική για MPO και εστεράση με κυτταροχημικές χρώσεις. Λόγω της συχνής παρουσίας ίνωσης, η κυτταρολογική εκτίμηση είναι δυσχερής. Ο ανοσοφαινότυπος καταδεικνύει την έκφραση των CD41 ή CD61.
Χρωμοσωμική ανάλυση
Πίνακας 2: Επαναλαμβανόμενες χρωμοσωμικές ανωμαλίες στην AML (Grimwade et al. 2001, Grimwade et al. 2010, Grimwade et al. 2016, Döhner et al. 2022)
Cytogenetics |
Genes |
Frequency* |
t(15;17)(q24;q21) |
PML::RARA |
2-13% |
t(8;21)(q22;q22) |
RUNX1::RUNX1T1 |
2-7% |
inv(16)(p13q22) / t(16;16)(p13;q22) |
CBFB::MYH11 |
1-5% |
11q23 |
KMT2A (MLL-X) |
1-4% |
t(9;22)(q34;q11) |
BCR::ABL1 |
1% |
t(6;9)(p23;q34) |
DEK::NUP214 |
1% |
t(5;11)(q35;p15) |
NUP98::NSD1 |
1% |
inv(3)(q21q26) |
GATA2::MECOM (EVI1) |
1% |
t(3;21)(q26;q22) |
RUNX1::MECOM (EVI1) |
<1% |
t(7;11)(p15;p15) |
NUP98::HOXA9 |
<1% |
t(8;16)(p11;p13) |
KAT6A::CREBBP |
<1% |
t(16;21)(p11;q22) |
FUS::ERG |
<1% |
t(3;5)(q25;q35) |
NPM1::MLF1 |
<1% |
t(10;11)(p13;q21) |
PICALM::MLLT10 |
<1% |
5q31 deletion |
CDC25C, EGR1 |
2-10% |
5q33 deletion |
RPS14 |
|
7q31 deletion/-7 |
|
2-5%/5-9% |
17p13 deletion |
TP53 |
n/a |
*Frequencies may vary by age group, compiled from Grimwade et al. 2001, 2010 and 2016.
Fluorescence in situ hybridisation (FISH)
Η FISH ανάλυση λειτουργεί συμπληρωματικά στην κλασσική χρωμοσωμική ανάλυση και απαντά σε συγκεκριμένες ερωτήσεις, π.χ. την ανίχνευση της αντιμετάθεσης t(15;17)(q24;q21)–PML::RARA επί υποψίας APL. Κοινές ασύμμετρες αλλαγές, όπως ελλείψεις στο μακρύ σκέλος του χρωμοσώματος 5 ή 7, μονοσωμίες (-7) ή τρισωμίες (+8, +11, +13, +21) μπορούν να ανιχνευθούν με FISH. Με τη βοήθεια κατάλληλων ιχνηθετών, ακόμη και ένα μεγάλο ποσοστό περιπτώσεων AML με παθολογικό σύμπλοκο καρυότυπο μπορεί να ταξινομηθεί κατάλληλα.
Μοριακή γενετική
Πίνακας 3: Μοριακές μεταλλάξεις στην AML (Grimwade et al. 2016, Yu et al. 2020)
Mutation |
Frequency in cytogenetic subgroup |
Total frequency |
Prognosis |
PML-RARA (bcr1, bcr2, bcr3) |
APL |
||
FLT3-ITD |
~25% |
unfavorable |
|
FLT3-TKD |
~7-10% |
depending on additional aberrations |
|
NPM1 |
normal karyotype: 40-60% |
~30% |
favorable (if FLT3-ITD is not mutated) |
CEBPA |
normal karyotype: 10-20% CEBPAbi: ~50% |
10-20% |
favorable for in-frame mutations CEBPAbZIP (Taube et al. 2022) |
KMT2A-PTD |
more frequent with normal cytogenetics and +11 |
3,2-11% |
unfavorable |
IDH1/2 |
~10% |
unclear, targetable |
|
DNMT3A |
13,5-23% |
unfavorable |
|
KIT |
t(8;21): ~25% inv(16): ~35% |
unfavorable in CBF-AML |
|
NRAS |
inv(16): ~40% 11q23: ~20% inv(3): ~40% |
11% |
|
KRAS |
inv(16): ~10% 11q23: ~20% |
5-11% |
|
ASXL1 |
~15-20% |
unfavorable |
|
TP53 |
s-AML/AML-pCT: 20-37% complex karyotype: ~70% |
<10% |
unfavorable |
AML: MRD (Μετρήσιμη Υπολειπόμενη Νόσος)
Ο προσδιορισμός της MRD στην AML λειτουργεί ως ένας προγνωστικός βιοδείκτης για την καλύτερη διαστρωμάτωση κινδύνου των ασθενών και τη λήψη θεραπευτικών αποφάσεων, όπως και ως ένα εργαλείο παρακολούθησης για την πρώιμη ανίχνευση υποτροπής, αλλά και δυνητικά ως καταληκτικό σημείο στις κλινικές μελέτες. Εξαιρετικά ευαίσθητες ποσοτικές μέθοδοι ανίχνευσης (ευαισθησία 0.01-0.001%) είναι διαθέσιμες για ποικιλία μοριακών γενετικών δεικτών ή υβριδικών μεταγράφων και χρησιμοποιούνται για την εκτίμηση του κινδύνου υποτροπής και της ικανότητας για αλλογενή μεταμόσχευση αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων. Για παράδειγμα, σε ασθενείς με mutated NPM1, RUNX1::RUNX1T1 fusion, CBFB::MYH11 fusion, ή PML::RARA fusion, προτείνεται η ανίχνευση MRD με PCR (Heuser et al. 2021). Η αρνητική MRD αποτελεί ευνοϊκή παράμετρο για την επιβίωση και τον χαμηλό κίνδυνο υποτροπής (Schuurhuis et al. 2018, Freeman & Hourigan 2019, Rücker et al. 2019). Επιπροσθέτως, ο ανοσοφαινότυπος (ευαισθησία τουλάχιστον 0.01%) πλέον διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην εκτίμηση MRD και τη θεραπευτική διαστρωμάτωση. (Schuurhuis et al. 2018, Heuser et al. 2021). Η FISH μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί σε περίπτωση θετικού δείκτη, που δεν μπορεί να παρακολουθηθεί με PCR ή LAIP. Ωστόσο, είναι λιγότερο ευαίσθητη (1-5%). MRD ανίχνευση βασισμένη σε NGS μπορεί επίσης να φανεί χρήσιμη στην προγνωστική ταξινόμηση. Μια αναλυτική ανασκόπηση πάνω στην MRD στην AML είναι διαθέσιμη στις οδηγίες του European LeukemiaNet (ELN). (Heuser et al. 2021, Döhner et al. 2022).
AML: Πρόγνωση
Εκτός από την ηλικία, τον αριθμό των λευκών αιμοσφαιρίων και το performance status, ο καρυότυπος και οι μοριακές γενετικές βλάβες αποτελούν σημαντικές προγνωστικές παραμέτρους και έχουν μείζονα επίδραση στη θεραπευτική στρατηγική. Τα σύγχρονα γενετικά προγνωστικά συστήματα συνδυάζουν μοριακές μεταλλάξεις και κυτταρογενετικά (Grimwade et al. 2016, Döhner et al. 2022). Μία σύνοψη των ομάδων κινδύνου σύμφωνα με το ELN εμφαίνεται στον Πίνακα 4.
Πίνακας 4: Γενετική διαστρωμάτωση κινδύνου στη διάγνωση σύμφωνα με το ELN (Döhner et al. 2022)
Risk Category |
Cyto- and molecular genetic abnormality |
Favorable |
t(8;21)(q22;q22.1); RUNX1::RUNX1T1 |
Intermediate |
Mutated NPM1 with FLT3-ITD |
Adverse |
t(6;9)(p23;q34.1); DEK::NUP214 t(8;16)(p11;p13)/KAT6A::CREBBP t(3q26.2;v)/MECOM(EVI1)-rearranged |
*in the absence of other class-defining recurring genetic abnormalities
**excluding core-binding-factor (CBF) AML
***for the time being, these markers should not be used as an adverse prognostic marker if they co-occur with favorable-risk AML subtypes
Σύμφωνα νε τις νέες κατευθυντήριες οδηγίες, η ευμενής πρόγνωση της CEBRA μετάλλαξης εφαρμόζεται ανεξάρτητα από το εάν είναι μονο- ή διαλληλική., εφόσον είναι in frame μετάλλαξη της bZIP περιοχής (Döhner et al. 2022).